27.10.2007 - Fehlermanagement: Was Fehler begünstigt

Fehler haben mannigfache Ursachen, unser Fehlerwarnsystem passt nicht mehr. Fehler kennzeichnen die Realität in Unternehmen. Steigende Komplexität der Organisationen verschärft den ohnehin vorhandenen Effekt der Fehlerhaftigkeit des menschlichen Handelns zusätzlich.

Es gibt einige allgemeine Erfahrungen, was die Entstehung von Fehlern im betrieblichen Alltag begünstigt sowie Erklärungen dafür, warum Fehler heute besondere Bedeutung haben.

Was Fehler begünstigt

• Überheblichkeit und Glaube an die eigene Unfehlbarkeit
• Keine allgemein verbindlichen Standards für wichtige Themen und Prozeduren
• Individuelle Regeln und leichtfertiges Nichteinhalten definierter Standards – "…ich bin schließlich erfahrener Profi…"
• Erstmaliges Überschreiten von Regeln hat einen Dammbrucheffekt – so handelt man zukünftig öfter, auch in anderen Situationen, wobei zugleich die Sensibilität für Risiken überhaupt schwindet
• Nachahmeffekt – Verantwortung v.a. erfahrener Mitarbeiter / Ausbilder!
• Schlecht ausgewähltes und unzureichend qualifiziertes Personal
• Mängel in der Dokumentation
• Mängel in der Aufarbeitung früherer Ereignisse
• Ausdünnen von Personal und Verfahren an kritischen Stellen
• hohe Arbeitsbelastung
• Zeitdruck (real oder gefühlt): Haste makes waste!
• praxisferne Verfahren
• Fehlersozialisation: Lern- und Berufssozialisation setzt später ungeeignete Normen
• Unzureichende Abstimm- und Kommunikationsprozesse

Fehlerhaftigkeit heute – einige sozio- und evolutionsbiologische Aspekte

• Das evolutionär angelegte Fehler-Warnsystem des Menschen entwickelte sich in einer relativ überschaubaren Umwelt mit einer begrenzten Zahl bedrohlicher Situationen, es ist eher archaisch determiniert. Wir stehen heute jedoch in hochkomplexen Umwelten vor unüberschaubaren Problemzusammenhängen, die Lösungen erfordern.
• Trotz Zunahme unseres Wissens nimmt unser Nichtwissen über die Zukunft zu (Popper). Die Chaos Theorie geht von der prinzipiellen Unvorhersehbarkeit der Wirklichkeit und damit der Fehlerentwicklung aus.
• Weitere Beschleunigung des Fortschritts beschert wachsende unvorhersehbare Irrtümer und Fehler – mit Konsequenzen für die Qualität wie die Dimension möglicher Fehler.
• Es entwickelt sich eine zunehmende Enteignung der menschlichen Sinne durch virtuelle Realitäten ohne erfahrungsbezogene Zugangsmöglichkeiten. Fehler werden dadurch nicht unmittelbar wahrgenommen und erfahren, was zu gefährlichen Verzögerungs- und Ausblendungseffekten führen kann.

Siehe auch:

• Fehlermanagement - ein paar Anregungen
• Kritische Anmerkung zur Null-Fehler-Philosophie