27.10.2007 - Kritische Anmerkung zur Null-Fehler-Philosophie

Null-Fehler-Philosophie birgt Risiken. Ein tragisches Beispiel für falsch verstandene Null-Fehler-Politik und worum es wirklich geht.

2005 kamen viele Menschen bei einem Zugunglück auf der Strecke Tokyo — Osaka ums Leben, weil der Lokführer mit zu hoher Geschwindigkeit in eine Kurve eingefahren war. Er wollte das Null-Fehlerziel Pünktlichkeit seiner Eisenbahngesellschaft einlösen, indem er eine entstandene Verspätung wieder aufzuholen versuchte.

Der Versuch, Fehler in einem komplexen soziotechnischen System auszuschließen, schlug auf fatale Weise fehl.

Professionelles Fehlermanagement zollt der Tatsache Tribut, dass Fehler in komplexen, dynamischen und innovativen Mensch-Technik-Systemen prinzipiell nicht vermieden werden können. Die Null-Fehler-Philosophie führt in solchem Kontext in die Sackgasse, ist hier unangemessen.

Es geht vielmehr darum, Fehler als impliziten Bestandteil der spezifischen Systemwelt zu akzeptieren und die Wahrscheinlichkeit ihres Auftretens zu minimieren. Dies erfordert intensive Arbeit am Gesamtsystem eines Unternehmens. Fehlerkultur und Fehlertoleranz sind dabei ebenso wichtig wie ein systematisch gestalteter Prozess aus Identifikation, Kontrolle und Eindämmung von fehlerhaften Ereignissen.

Für manchen mag es überraschend sein: Entscheidend sind dabei kulturelle Faktoren. Interessant sind dazu auch die Arbeiten von Weick/Sutcliffe - siehe dazu "Merkmale von HRO´s - High Reliability Organizations".

Weitere Informationen:

• Fehlermanagement: Was Fehler begünstigt
• Fehlermanagement - ein paar Anregungen